Разъяснение МЗ Украины относительно порядка оформления истории болезни

Резюме. История болезни должен помогать медицинским работникам или хотя бы не создавать дополнительной мороки

Как сообщают в пресс-службе Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, министерство обратилось в структурные подразделения по вопросам здравоохранения с разъяснением о том, что каждое лечебное заведение вправе создавать собственный «дизайн-макет» истории болезни.

Приказом МЗ Украины от 14.02.2012 г.. № 110, зарегистрированного в Министерстве юстиции Украины 28 апреля 2012 за № 661/20974, утверждены формы первичной учетной документации и инструкции по их заполнению и дано поручение министру здравоохранения Автономной Республики Крым, начальникам управлений (главных управлений) здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций, руководителям других центральных органов исполнительной власти, в сфере управления которых находятся учреждения здравоохранения, обеспечить внедр ения указанных учетных форм и инструкций по их заполнению.

МОЗ Украины обращает внимание, что дизайн-макет бланков форм первичной учетной документации, в частности Медицинской карты стационарного больного (форма № 003 / у), Листка врачебных назначений (форма № 003-4 / у), Карты пациента, выбывшего из стационара (форма 066 / у), не является обязательным к воспроизводству и предусматривает возможность видоизменения внешнего вида полей заполнения без изменения очередности пунктов. Утверждении форм первичной учетной документации и инструкций по их заполнению предусматривает установление требований относительно наименования пунктов и их очередности на бланке, а не к макету соответствующего бланка.

Минздрав Украины не возражает против изготовления, заказ на изготовление бланков форм первичной учетной документации структурными подразделениями по вопросам здравоохранения областных, Киевской и Севастопольской городских государственных администраций и / или учреждениями здравоохранения по макетам и форматом, удобные в пользовании для врачей и пациентов. Размер и количество полей для заполнения и страниц могут быть изменены, исходя из необходимости внесения определенного объема информации.

МОЗ Украины обращает внимание, что пунктом 27 Инструкции по заполнению формы первичной учетной документации № 003 / о «Медицинская карта стационарного больного № ____» предусмотрены требования по содержанию лекарственных записей о состоянии здоровья пациента и частоты заполнения дневников, исходя из клинической необходимости. Кроме того, Минздрав Украины отмечает, что инструкции по заполнению Выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027 / у) предусмотрен исчерпывающий перечень информации, которая должна быть внесена в Выписки. Несмотря на это, информируем, что допустимым является внесение только той информации, которая будет иметь смысл для дальнейшего лечения или наблюдения пациента и предназначена для взаимообмена необходимой информацией амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения о состоянии здоровья пациента.

Минздрав Украины отмечает, что все поля бланков форм первичной учетной документации допустим заполнять как от руки, так и в печатном виде при условии соблюдения соответствующих инструкций по их заполнению. Просим обратить внимание, что, согласно указанным инструкциям, записи ведутся четко и разборчиво подробно с указанием дат назначения и отмены лекарственных средств и удостоверяются подписью лечащего врача.

Пресс-служба «Украинского медицинского журнала»
по материалам http://www.moz.gov.ua